Przerzuty do kości w przebiegu raka piersi
Przerzuty do kości w przebiegu raka piersi występują w ok. 25-30% wszystkich przypadków i w 70% przypadków postaci zaawansowanej. Ich pojawienie się jest konsekwencją zaburzenia równowagi pomiędzy procesem niszczenia i odbudowy kości.
Zdrowa kość składa się z substancji organicznej – 1/3 i nieorganicznej (mineralnej) – 2/3. Głównymi składnikami substancji mineralnej kości są wapń i fosfor. 99% całej puli wapnia organizmu zawarte jest w kościach.
W skład substancji organicznej wchodzą: specyficzne dla kości białko zwane kolagenem typu I oraz specyficzne dla kości komórki: osteoblasty i osteoklasty są komórkami „aktywnymi”. Te pierwsze odpowiedzialne są za odbudowę kości, te drugie – za niszczenie czyli resorpcję starej kości. W warunkach prawidłowych czynności obu tych rodzajów komórek są ściśle sprzężone co oznacza, że po resorpcji kości następuje jej tworzenie, a ilość kości resorbowanej równoważna jest ilości kości tworzonej.
W przypadkach przerzutów dochodzi do zwiększenia tempa obrotu kostnego, zmniejszenia sprzężenia pomiędzy resorpcją a tworzeniem kości i zaburzenia równowagi między tymi procesami. Dzieje się tak dlatego, że komórki nowotworowe wydzielają czynniki, które pobudzają proces resorpcji kostnej. W raku piersi czynnikiem tym jest białko podobne do parathormonu. Wzrost produkcji tego białka, które stymuluje dojrzewanie osteoklastów, a także wydzielanie komórek nowotworowych do krwioobiegu prowadzi do nasilonej resorpcji. Jednocześnie z macierzy kostnej uwalniane są czynniki zwane czynnikami wzrostu, które pobudzają wzrost komórek nowotworowych. W ten sposób tworzy się „błędne koło”, którego konsekwencją jest osteoliza. Z osteolizą może być związane zjawisko podwyższonego poziomu wapnia w surowicy krwi – hiperkalcemia. Jest to groźne powikłanie, które objawia się m.in. wzmożonym pragnieniem, ospałością, nudnościami, wymiotami i może prowadzić do zaburzeń funkcjonowania niektórych narządów np. mięśnia serca. Hiperkalcemia wymaga pilnego leczenia. Jego zasadniczym elementem jest, poza terapią przeciwnowotworową, uzupełnienie niedoborów wewnątrzkomórkowego płynu oraz zastosowanie leków z grupy bisfosfnianów.
Wysoka częstość rozsiewu do kości, długi czas występowania dolegliwości klinicznych, potencjalne następstwa kliniczne przerzutów – bóle kości, złamania i hiperkalcemia – sprawiają, że szerzenie się nowotworu do kości jest istotnym problemem w opiece nad chorymi z rakiem piersi.
Podstawowym badaniem pozwalającym rozpoznać przerzuty do kości jest badanie radiologiczne, które wykorzystuje różnicę w pochłanianiu promieni rentgenowskich pomiędzy kośćmi a tkankami miękkimi. Kości pochłaniają więcej promieni, co powoduje jaśniejszy obraz na kliszy zależnie od ilości substancji mineralnych, w tym wapnia, w kości. Ubytek co najmniej 40% masy kostnej i zmiany o średnicy większej niż 1 cm są zwykle dobrze widoczne na klasycznym zdjęciu rentgenowskim. Badaniem, które może wykryć wcześniejsze zmiany, jest scyntygrafia kośćca. Niestety jest ona badaniem niespecyficznym co oznacza, że może wskazać miejsca wzmożonej przebudowy kostnej, ale bez określenia rodzaju tych zmian.
Dla uzupełnienia diagnostyki wykonuje się niekiedy badania tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego.
Zasadniczą metodą leczenia przerzutów do kości jest leczenie przyczynowe nowotworu (hormonoterapia, chemioterapia). Jako leczenie miejscowe wykorzystuje się radioterapię czyli napromienianie, która pozwala wyeliminować ból w rejonie napromieniania u ok. 80% chorych. W szczególnych sytuacjach bólów uogólnionych towarzyszących licznym przerzutom, alternatywą dla radioterapii może być podanie izotopu promieniotwórczego. Ponadto u wielu chorych istnieje potrzeba zastosowania leków przeciwbólowych przeciwbólowych o różnych mechanizmach działania, różnych postaciach i dawkach. Dobiera się je indywidualnie dla każdego chorego.
Ważnym elementem leczenia przerzutów do kości jest stosowanie leków z grupy bisfosfonianów, które wykazują duże powinowactwo do tkanek mineralizowanych, takich jak kości.
Dr Iwona Głogowska
Klinika Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej Centrum Onkologii Instytut Warszawa
W skład substancji organicznej wchodzą: specyficzne dla kości białko zwane kolagenem typu I oraz specyficzne dla kości komórki: osteoblasty i osteoklasty są komórkami „aktywnymi”. Te pierwsze odpowiedzialne są za odbudowę kości, te drugie – za niszczenie czyli resorpcję starej kości. W warunkach prawidłowych czynności obu tych rodzajów komórek są ściśle sprzężone co oznacza, że po resorpcji kości następuje jej tworzenie, a ilość kości resorbowanej równoważna jest ilości kości tworzonej.
W przypadkach przerzutów dochodzi do zwiększenia tempa obrotu kostnego, zmniejszenia sprzężenia pomiędzy resorpcją a tworzeniem kości i zaburzenia równowagi między tymi procesami. Dzieje się tak dlatego, że komórki nowotworowe wydzielają czynniki, które pobudzają proces resorpcji kostnej. W raku piersi czynnikiem tym jest białko podobne do parathormonu. Wzrost produkcji tego białka, które stymuluje dojrzewanie osteoklastów, a także wydzielanie komórek nowotworowych do krwioobiegu prowadzi do nasilonej resorpcji. Jednocześnie z macierzy kostnej uwalniane są czynniki zwane czynnikami wzrostu, które pobudzają wzrost komórek nowotworowych. W ten sposób tworzy się „błędne koło”, którego konsekwencją jest osteoliza. Z osteolizą może być związane zjawisko podwyższonego poziomu wapnia w surowicy krwi – hiperkalcemia. Jest to groźne powikłanie, które objawia się m.in. wzmożonym pragnieniem, ospałością, nudnościami, wymiotami i może prowadzić do zaburzeń funkcjonowania niektórych narządów np. mięśnia serca. Hiperkalcemia wymaga pilnego leczenia. Jego zasadniczym elementem jest, poza terapią przeciwnowotworową, uzupełnienie niedoborów wewnątrzkomórkowego płynu oraz zastosowanie leków z grupy bisfosfnianów.
Wysoka częstość rozsiewu do kości, długi czas występowania dolegliwości klinicznych, potencjalne następstwa kliniczne przerzutów – bóle kości, złamania i hiperkalcemia – sprawiają, że szerzenie się nowotworu do kości jest istotnym problemem w opiece nad chorymi z rakiem piersi.
Podstawowym badaniem pozwalającym rozpoznać przerzuty do kości jest badanie radiologiczne, które wykorzystuje różnicę w pochłanianiu promieni rentgenowskich pomiędzy kośćmi a tkankami miękkimi. Kości pochłaniają więcej promieni, co powoduje jaśniejszy obraz na kliszy zależnie od ilości substancji mineralnych, w tym wapnia, w kości. Ubytek co najmniej 40% masy kostnej i zmiany o średnicy większej niż 1 cm są zwykle dobrze widoczne na klasycznym zdjęciu rentgenowskim. Badaniem, które może wykryć wcześniejsze zmiany, jest scyntygrafia kośćca. Niestety jest ona badaniem niespecyficznym co oznacza, że może wskazać miejsca wzmożonej przebudowy kostnej, ale bez określenia rodzaju tych zmian.
Dla uzupełnienia diagnostyki wykonuje się niekiedy badania tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego.
Zasadniczą metodą leczenia przerzutów do kości jest leczenie przyczynowe nowotworu (hormonoterapia, chemioterapia). Jako leczenie miejscowe wykorzystuje się radioterapię czyli napromienianie, która pozwala wyeliminować ból w rejonie napromieniania u ok. 80% chorych. W szczególnych sytuacjach bólów uogólnionych towarzyszących licznym przerzutom, alternatywą dla radioterapii może być podanie izotopu promieniotwórczego. Ponadto u wielu chorych istnieje potrzeba zastosowania leków przeciwbólowych przeciwbólowych o różnych mechanizmach działania, różnych postaciach i dawkach. Dobiera się je indywidualnie dla każdego chorego.
Ważnym elementem leczenia przerzutów do kości jest stosowanie leków z grupy bisfosfonianów, które wykazują duże powinowactwo do tkanek mineralizowanych, takich jak kości.
Dr Iwona Głogowska
Klinika Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej Centrum Onkologii Instytut Warszawa
