Rozwój leczenia chirurgicznego raka piersi
dr n. med. Sławomir Mazur specjalista chirurg-onkolog Przez wiele stuleci jedynym sposobem leczenia raka piersi była amputacja. Wykonywano zabiegi rozlegle i okaleczające. Do tamowania krwawienia stosowano przyleganie, a wszystko to odbywało się bez znieczulenia. Postępowanie takie było wynikiem przekonania sformułowanego już w XVIII wieku, że rak piersi jest początkowo chorobą miejscową. Potem następują przerzuty do węzłów chłonnych. Potem - uogólnienie.
Już w XVI wieku Francois Guiilemin zalecał usuwanie mięśnia piersiowego wraz
z gruczołem a w niewiele lat później Marcus Severinus poszerzył operację o usunięcie węzłów chłonnych pachowych. Przez stulecia uważno, że maksymalnie radykalne leczenie miejscowe gwarantuje najlepsze rokowanie.
Pod koniec XIX wieku symbolem radykalnej chirurgii raka piersi był Wiliam Halsted
z Balitimore. Usuwał nie tylko gruczoł, mięsień piersiowy i zawartość dołu pachowego, ale stosując rozległe cięcie okrężne pozostawiał nie zagojoną skórę. Mało kto dziś pamięta, że po klasycznej operacji Halsteda ziarninująca rana po mastektomii goiła się przez wiele miesięcy. Punktem zwrotnym w zmniejszeniu radykalności postępowania chirurgicznego było wprowadzenie przez Pateya w końcu lat 40. zmodyfikowanej mastektomii z pozostawieniem mięśnia piersiowego.
Kolejny punkt zwrotny to stwierdzenie przez Veronsiego w 1985 r., że w określonej grupie kobiet usunięcie części piersi (kwadrantektomia) i napromienianie daje takie same wyniki jak mastektomia. Powstało pojęcie BCT (breast consen/ing therapy), o więc leczenie oszczędzające gruczoł piersiowy. BCT jest wynikiem zmiany poglądu na istotę choroby oraz wynikiem rozwoju metod leczenia uzupełniającego. Leczenie oszczędzające polega na usunięciu guza w granicach zdrowych tkanek z minimalnym marginesem 10 mm, usunięciu węzłów chłonnych pachowych z osobnego cięcia,
a następnie przeprowadza się napromienianie na gruczoł piersiowy, czasem dodatkowo połączone
z leczeniem systemowym. Należy pamiętać, że jest to postępowanie zarezerwowane dla wczesnych postaci raka.
Chirurgiczne leczenie subklinicznego raka piersi, a więc zmian niewyczuwalnych
w badaniu palpacyjnym, stało się możliwe dzięki ogromnemu postępowi metod diagnostycznych. Lata, kiedy wykrywanie raka ograniczone było do badania dotykiem, są zamierzchłą przeszłością. Postęp metod diagnostycznych to przede wszystkim wzrost
czułości i dokładności takich badań, jak mammografia i ultrasonografia, które umożliwiają precyzyjną lokalizację zmian subklinicznych.
Biopsja stereotoktyczna pod kontrolą mammografii zarówno konwencjonalna, bądź z użyciem mammotomu tzw. VAB, pozwala na rozpoznanie zmian subklinicznych. Leczenie postaci subklinicznych polega na wycięciu zmiany stwierdzonej badaniami obrazowymi, a następnie, w zależności od ostatecznego wyniku badania histopatologicznego, na poszerzeniu zakresu wycięcia lub pozostawieniu pacjentki w obserwacji. Istnieje nadal bardzo duża, przeważająca grupa chorych u których leczenie chirurgiczne musi polegać na amputacji.
U tych chorych skutki leczenia możemy zminimalizować poprzez wykonanie rekonstrukcji piersi.
Sposoby rekonstrukcji możemy podzielić na dwie zasadnicze grupy:
- z użyciem sztucznych wszczepów
- z wykorzystaniem tkanek własnych.
Pierwszy sposób polega no wszczepieniu implantu tzw. ekspandera pod mięsień piersiowy, a następnie wykonuje się rozprężenie tkanek dopełniając urządzenie roztworem fizjologicznej soli. Po uzyskaniu odpowiedniego rozciągnięcia tkanek wymienia się ekspander na odpowiedni rozmiar endoprotezy. Obecnie stosowane najnowsze ekspandery łączą w sobie obie te możliwości, co pozwala na zastąpienie ich jednym.
W przypadku rekonstrukcji tkankami własnymi wykorzystywane są najczęściej dwa płaty skórno-mięśniowe, tzw. płat LD i TRAM. Nazwy tych płatów pochodzą od mięśni, które wchodzą w ich skład. Płat LD oparty jest o unaczynienie Idące od mięśnia najszerszego grzbietu, a płot TRAM wykorzystuje unaczynienie idące od mięśnia prostego brzucha.
Bardzo nowoczesnym sposobem leczenia radykalnego stosowanym jedynie w nielicznych ośrodkach jest tzw. skin sparing mastectomy, tj. usunięcie gruczołu i węzłów chłonnych z cięcia wokół otoczki z zaoszczędzeniem skóry. Podczas tej samej operacji wykonuje się rekonstrukcję, wykorzystując tkanki z okolicy podbrzusza i zaoszczędzoną skórę piersi. Tkanki z okolicy podbrzusza przemieszcza się na szypule mięśnia prostego brzucha lub wykonując mikrozespolenia naczyniowe pod mikroskopem. Rekonstrukcja brodawki i otoczki wykonywana jest zazwyczaj w kolejnym etapie. Najczęściej jest to forma przeszczepu wykorzystująca tkanki przeciwległej brodawki
z gruczołem a w niewiele lat później Marcus Severinus poszerzył operację o usunięcie węzłów chłonnych pachowych. Przez stulecia uważno, że maksymalnie radykalne leczenie miejscowe gwarantuje najlepsze rokowanie.
Pod koniec XIX wieku symbolem radykalnej chirurgii raka piersi był Wiliam Halsted
z Balitimore. Usuwał nie tylko gruczoł, mięsień piersiowy i zawartość dołu pachowego, ale stosując rozległe cięcie okrężne pozostawiał nie zagojoną skórę. Mało kto dziś pamięta, że po klasycznej operacji Halsteda ziarninująca rana po mastektomii goiła się przez wiele miesięcy. Punktem zwrotnym w zmniejszeniu radykalności postępowania chirurgicznego było wprowadzenie przez Pateya w końcu lat 40. zmodyfikowanej mastektomii z pozostawieniem mięśnia piersiowego.
Kolejny punkt zwrotny to stwierdzenie przez Veronsiego w 1985 r., że w określonej grupie kobiet usunięcie części piersi (kwadrantektomia) i napromienianie daje takie same wyniki jak mastektomia. Powstało pojęcie BCT (breast consen/ing therapy), o więc leczenie oszczędzające gruczoł piersiowy. BCT jest wynikiem zmiany poglądu na istotę choroby oraz wynikiem rozwoju metod leczenia uzupełniającego. Leczenie oszczędzające polega na usunięciu guza w granicach zdrowych tkanek z minimalnym marginesem 10 mm, usunięciu węzłów chłonnych pachowych z osobnego cięcia,
a następnie przeprowadza się napromienianie na gruczoł piersiowy, czasem dodatkowo połączone
z leczeniem systemowym. Należy pamiętać, że jest to postępowanie zarezerwowane dla wczesnych postaci raka.
Chirurgiczne leczenie subklinicznego raka piersi, a więc zmian niewyczuwalnych
w badaniu palpacyjnym, stało się możliwe dzięki ogromnemu postępowi metod diagnostycznych. Lata, kiedy wykrywanie raka ograniczone było do badania dotykiem, są zamierzchłą przeszłością. Postęp metod diagnostycznych to przede wszystkim wzrost
czułości i dokładności takich badań, jak mammografia i ultrasonografia, które umożliwiają precyzyjną lokalizację zmian subklinicznych.
Biopsja stereotoktyczna pod kontrolą mammografii zarówno konwencjonalna, bądź z użyciem mammotomu tzw. VAB, pozwala na rozpoznanie zmian subklinicznych. Leczenie postaci subklinicznych polega na wycięciu zmiany stwierdzonej badaniami obrazowymi, a następnie, w zależności od ostatecznego wyniku badania histopatologicznego, na poszerzeniu zakresu wycięcia lub pozostawieniu pacjentki w obserwacji. Istnieje nadal bardzo duża, przeważająca grupa chorych u których leczenie chirurgiczne musi polegać na amputacji.
U tych chorych skutki leczenia możemy zminimalizować poprzez wykonanie rekonstrukcji piersi.
Sposoby rekonstrukcji możemy podzielić na dwie zasadnicze grupy:
- z użyciem sztucznych wszczepów
- z wykorzystaniem tkanek własnych.
Pierwszy sposób polega no wszczepieniu implantu tzw. ekspandera pod mięsień piersiowy, a następnie wykonuje się rozprężenie tkanek dopełniając urządzenie roztworem fizjologicznej soli. Po uzyskaniu odpowiedniego rozciągnięcia tkanek wymienia się ekspander na odpowiedni rozmiar endoprotezy. Obecnie stosowane najnowsze ekspandery łączą w sobie obie te możliwości, co pozwala na zastąpienie ich jednym.
W przypadku rekonstrukcji tkankami własnymi wykorzystywane są najczęściej dwa płaty skórno-mięśniowe, tzw. płat LD i TRAM. Nazwy tych płatów pochodzą od mięśni, które wchodzą w ich skład. Płat LD oparty jest o unaczynienie Idące od mięśnia najszerszego grzbietu, a płot TRAM wykorzystuje unaczynienie idące od mięśnia prostego brzucha.
Bardzo nowoczesnym sposobem leczenia radykalnego stosowanym jedynie w nielicznych ośrodkach jest tzw. skin sparing mastectomy, tj. usunięcie gruczołu i węzłów chłonnych z cięcia wokół otoczki z zaoszczędzeniem skóry. Podczas tej samej operacji wykonuje się rekonstrukcję, wykorzystując tkanki z okolicy podbrzusza i zaoszczędzoną skórę piersi. Tkanki z okolicy podbrzusza przemieszcza się na szypule mięśnia prostego brzucha lub wykonując mikrozespolenia naczyniowe pod mikroskopem. Rekonstrukcja brodawki i otoczki wykonywana jest zazwyczaj w kolejnym etapie. Najczęściej jest to forma przeszczepu wykorzystująca tkanki przeciwległej brodawki
