Dr Maria Górnaś
Możliwości leczenia rozsianego raka piersi (cz. 2)
Radioterapia
Leczenie promieniami jonizującymi jest starą i wypróbowaną metodą leczenia. Polega ono na tym, że poddaje się chore miejsca działaniu niewidzialnej wiązki. Promieniowanie to uszkadza komórki organizmu żywego. Najsilniej działa na te, które szybko się rozmnażają. Dlatego poddając tkankę nowotworową działaniu promieni jonizujących uzyskujemy zmniejszenie masy guza. Często skutkiem tego jest zmniejszenie dolegliwości bólowych.
Do terapii wykorzystuje się promieniowanie jonizujące wysyłane przez źródło w postaci tak zwanej bomby kobaltowej lub przez urządzenie nazywane przyspieszaczem. W niektórych ośrodkach, zwłaszcza do leczenia zmian skórnych i w układzie kostnym, nadal używa się aparatów rentgenowskich do terapii konwencjonalnej. Niestety promienie uszkadzają także niektóre tkanki zdrowe. Z tego powodu leczenie musi być prowadzone w specjalistycznych ośrodkach onkologicznych, w których można precyzyjne wyznaczyć miejsca do leczenia z równoczesnym osłonięciem ważnych życiowo narządów i ograniczyć zbędne napromieniowanie zdrowych tkanek.
Zabiegi zwykle odbywają się codziennie, nawet przez kilka tygodni, ale dokładny czas trwania kuracji zależy od rodzaju zmiany nowotworowej i jej lokalizacji.
Uzupełniające leczenie napromienianiem na ogół stosowane jest po operacyjnym usunięciu zmiany nowotworowej.
Napromienianiem leczy się przede wszystkim wznowę miejscową (jeżeli wcześniej takiego leczenia nie przeprowadzono – nie była napromieniana okolica blizny) i niektóre zmiany skórne.
Czasem rozważa się także napromienianie ośrodkowego układu nerwowego czy przerzutów w układzie kostnym. W przypadku stwierdzenia takich zmian w strukturach kostnych, zwłaszcza jeżeli dominującym objawem jest ból, podejmuje się próbę leczenia napromienianiem również po to, aby zmniejszyć dolegliwości.
Zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym najczęściej napromienia się w jednej lub dwóch seriach pięciodniowych z kilkutygodniowym odstępem. Bolesne, zmienione chorobowo miejsca w układzie kostnym napromieniać można jednorazowo wyższą dawką, lub w ciągu kilku, najczęściej pięciu seansów. W ośrodkach, w których do leczenia zmian kostnych używa się aparatów rentgenowskich, leczenie może trwać kilkanaście dni.
Objawem ubocznym, który może wynikać ze stosowania radioterapii jest zaczerwienienie i świąd napromienianej skóry. Rumień ten jednak ustępuje dość szybko i nie stanowi na ogół istotnego problemu. W czasie napromieniania i jeszcze mniej więcej dwa tygodnie od jego zakończenia nie powinno się moczyć skóry w obszarze leczonym. W celach ochronnych stosuje się oliwkę lub zasypki. Można używać kremu ochronnego. W miarę upływu czasu skóra z zaczerwienionej robi się jasnobrązowa, może sprawiać wrażenie grubszej i sztywniejszej. Jest to skutek włóknienia tkanki podskórnej.
Niezwykłej ostrożności wymaga natomiast napromienianie ośrodkowego układu nerwowego: Leczenie musi być prowadzone w warunkach szpitalnych, ponieważ w pierwszym okresie może dojść do obrzęku mózgu. Objaw ten musi być intensywnie zwalczany przede wszystkim przy pomocy leków podawanych dożylnie. Jeśli jest spowodowany leczeniem, a nie postępem choroby, ustępuje w krótkim czasie od zakończenia radioterapii. W obrębie obszaru napromienianego wypadają włosy.
W chwili rozpoznania nawrotu choroby zawsze oprócz leczenia miejscowego rozważane są wskazania do terapii systemowej, czyli działającej na cały organizm.
Hormonoterapia
W przypadku rozpoznania raka zawierającego receptory hormonalne zawsze w pierwszym rzędzie rozważane są wskazania do hormonoterapii. U kobiet miesiączkujących pierwszym krokiem jest wyeliminowanie funkcji jajników. Można tego dokonać drogą operacyjną, napromienianiem lub stosując odpowiednie leki. Ostatnio najczęściej stosowaną, najwygodniejszą, ale też najdroższą jest metoda farmakologiczna.
Zahamowanie funkcji jajników uzyskuje się podając podskórnie lek działający na przysadkę mózgową. Przysadka mózgowa to tak zwany gruczoł wydzielania wewnętrznego (gruczoł dokrewny), który wpływa między innymi na działanie jajników. Podawanie leku o strukturze zbliżonej do hormonu powodującego uwalnianie do krwi innych czynnych substancji sprawia, że jajniki przestają funkcjonować. Dochodzi między innymi do zahamowania miesiączki. Jest to proces odwracalny, to znaczy, że po zakończeniu kuracji czynność jajników może powrócić. Należy jednak mieć świadomość, że inne metody leczenia stosowane równolegle lub po hormonoterapii mogą trwale uszkodzić jajniki i mimo odstawienia leku miesiączka nie pojawi się.
Drugim etapem hormonoterapii (po operacji lub po napromienianiu jajników) jest podawanie leku antyestrogenu – tamoksyfenu. W przypadku hamowania funkcji jajników metodą farmakologiczną tamoksyfen podaje się równocześnie.
U kobiet starszych, które już nie miesiączkują, a u których rozpoznano nowotwór hormonozależny, dobre efekty przynosi zastosowanie w chwili stwierdzenia nawrotu choroby leku z grupy inhibitorów aromatazy – letrozolu lub anastrozolu.
Lek ten powoduje, że hamowana jest produkcja własnych estrogenów w organizmie. Estrogeny nie powstają wtedy nie tylko w jajnikach, ale także w tkance tłuszczowej, mięśniach czy nawet w samym guzie nowotworowym.
Ocenę skuteczności terapii hormonalnej prowadzi się wykonując badania kontrolne po trzech miesiącach – jeśli wcześniej nie wystąpiły żadne niepokojące objawy. Kuracja trwa tak długo, jak długo jest skuteczna. Jeżeli leczenie hormonalne było skuteczne, uzyskano poprawę stanu zdrowia, to istnieje duża szansa, że w przypadku ponownego pogorszenia, podanie innego leku hormonalnego również będzie skuteczne. Horrmonoterapia jest metodą, która powoduje stosunkowo niewielkie objawy uboczne. Pacjentki przyjmujące tamoksyfen najczęściej skarżą się na objawy podobne do tych, które towarzyszą okresowi tak zwanego przekwitania: „uderzenia gorąca”, nagle pojawiające się poty. Po kilku tygodniach od rozpoczęcia kuracji zdarzyć się może plamienie lub krwawienie z pochwy. W czasie tej terapii może też dojść do pogrubienia błony śluzowej macicy, co czasem wymaga wykonania zabiegu wyłyżeczkowania jamy macicy. Żaden jednak z tych objawów nie jest groźny dla życia.
Wykonując kontrolne badania krwi należy pamiętać o sprawdzeniu’ funkcji wątroby, ponieważ tylko sprawny narząd może przetwarzać podawane leki hormonalne umożliwiając ich skuteczne działanie.
Chemioterapia
Jeżeli pierwszy nawrót choroby wystąpił wcześnie po operacji lub po leczeniu uzupełniającym, a zmiany postępują szybko, to wskazane jest podjęcie próby zastosowania chemioterapii. Jest to metoda leczenia, w której próbuje się zwalczać nowotwór silnymi lekami - tak zwanymi cytostatykami. Leki te wpływają na procesy rozmnażania się komórek. Niszczą struktury w jądrach komórkowych uniemożliwiając normalne rozmnażanie albo uniemożliwiają komórkom naprawianie powstałych uszkodzeń. Dobór leków zależy od tego, jakie preparaty stosowano wcześniej. Osoby, którym nie podawano żadnych cytostatyków, a jedynie leki hormonalne, mogą zacząć od kuracji złożonej z trzech preparatów, z których dwa – metotreksat i 5-fluorouracyl – podaje się dożylnie w postaci zastrzyków lub niewielkich kroplówek, a trzeci – endoksan – doustnie. Ten schemat leczenia (CMF) nie wymaga pobytu w szpitalu. Chora zgłasza się do gabinetu chemioterapii, w którym pobiera się krew do badania i jeśli liczba krwinek czerwonych, białych i płytkowych jest prawidłowa dwukrotnie w czasie jednego kursu podawane są leki dożylne. Tabletki chora przyjmuje w domu przez czternaście dni.
Częściej jednak po ocenie ogólnego stanu zdrowia, a zwłaszcza wydolności serca, terapię rozpoczyna się od leku z grupy antracyklin w połączeniu z jednym lub kilkoma innymi. Osobom, u których antracykliny stosowano po operacji, zwykle proponuje się inne wielolekowe schematy leczenia.
Wiele leków musi być podawanych w warunkach szpitalnych. Czasem podaje się leki bez przerwy przez kilka dni. Aby podawanie odbywało się precyzyjnie i równomiernie, lek odmierzany jest automatycznie przez specjalny aparat – pompę infuzyjną. Najczęściej urządzenie to instaluje się na wieszaku, tak jak butelki czy pojemniki z płynami do kroplówek. Pacjentka ma wtedy dość ograniczoną możliwość poruszania się. Inny, bardziej kosztowny, a przez to trudniej dostępny model pompy infuzyjnej może być w czasie podawania leku umocowany na pasku czy szelkach, lub umieszczony w kieszeni. Chora może wtedy przyjmować lek również w domu. Wystarczy, że personel medyczny nauczy chorą i jej bliskich obsługi urządzenia, a nawet wymieniania pojemników z lekiem. Najczęściej stosowany jest schemat, w którym jeden lek (winorelbinę) podaje się w pierwszym i szóstym dniu, a drugi (5-fluorouracyl) przez 5 dni. W sprzyjających warunkach chora wyposażona w pompę i nauczona obsługi może zgłaszać się do szpitala tylko na dwa dni w ciągu trzech tygodni. Czas między kolejnymi kursami leczenia może spędzać w domu. Ciągły, wielodniowy wlew kroplowy powinien być prowadzony po zapewnieniu dobrego dostępu do dużej żyły. Najlepiej założyć wtedy tak zwany port naczyniowy lub chociaż cewnik – cieniutką rureczkę, która wkłuta jest najczęściej bezpośrednio do żyły w okolicy podobojczykowej. Port naczyniowy to zbiorniczek z membraną umieszczony pod skórą i połączony z opisanym cewnikiem. Leki podaje się, wkłuwając specjalną igłę przez membranę do zbiorniczka. Cewnik bez portu zakończony jest zaworkiem, do którego bezpośrednio podłącza się strzykawkę lub dren łączący z butelką zawierającą lek. Obsługiwanie tych urządzeń nawet w warunkach domowych nie jest bardzo trudne i wymaga tylko przestrzegania zasad higieny.
Podobnie jak promieniowanie jonizujące, również cytostatyki niszczą także niektóre zdrowe komórki i stąd objawy uboczne towarzyszące leczeniu.
Objawy te są odmienne przy różnych rodzajach stosowanych leków. Prawie zawsze pojawiają się nudności i wymioty. Ich nasilenie zależy od rodzaju leku, ale na ogół stosując odpowiednie preparaty przeciwwymiotne w postaci zastrzyków dożylnych, czopków czy tabletek można te dolegliwości zminimalizować.
Łatwiej znosi się te dolegliwości, jeżeli oprócz przyjmowania leków dopasowuje się rodzaj przyjmowanych posiłków do reakcji organizmu. Zdarza się, że przez pierwsze dwa – trzy dni po podaniu leków chora może przyjmować tylko płyny. Może to być tylko woda, ale również soki owocowe lub herbatki ziołowe. Niekiedy drażniąco działa zapach gotowanych potraw. Warto wtedy z domownikami ustalić taki sposób przygotowywania posiłków żeby był on jak najmniej uciążliwy dla pacjentki.
Jeśli wymioty nie ustępują po podaniu leków i chorej grozi odwodnienie, ponieważ nie jest w stanie przyjmować nawet płynów, to konieczne może być zgłoszenie się do szpitala lub ambulatorium. Tam, po zbadaniu podstawowych wskaźników we krwi, można dożylnie podać płyny, aby wyrównać ewentualne niedobory.
Po leczeniu antracyklinami – lekami działającymi nieco silniej – prawie zawsze dochodzi do wyłysienia. Podobny efekt, nawet o większym nasileniu – bo dotyczący wszystkich stref owłosionych łącznie z brwiami – występuje po zastosowaniu leków z grupy taksanów.
Trzeba pamiętać, że każda osoba, której grozi utrata włosów spowodowana chemioterapią, może dostać perukę. Zgodnie z obecnie obowiązującymi przepisami społeczna służba zdrowia pokrywa koszt najtańszej. Wybranie lepszego, czy ładniejszego modelu łączy się z koniecznością sfinansowania różnicy między rzeczywistą ceną, a przysługującym limitem dopłaty.
Zmniejszenie liczby krwinek białych powoduje, że odporność organizmu jest osłabiona i zwiększa się podatność na zakażenie. Należy więc unikać przebywania w dużych zbiorowiskach ludzi, nie spotykać się z osobami chorymi na infekcje wirusowe czy bakteryjne. W przypadku wystąpienia niepokojących objawów konieczny jest kontakt z lekarzem. Czasem, aby zapobiec infekcjom, konieczne jest podawanie leków zwiększających produkcję krwinek białych. Stosuje się tak zwane czynniki wzrostu podawane w postaci zastrzyków podskórnych. Jeśli dojdzie do infekcji bakteryjnej, wirusowej lub grzybiczej, podaje się odpowiednie leki. Można to robić zarówno w warunkach szpitalnych, jak i w domu.
Nie każda jednak osoba może bez lęku zajmować się podawaniem leków i dlatego woli zgłaszać się do ambulatorium chemioterapii, aby powierzyć wszystkie takie czynności doświadczonej pielęgniarce lub lekarzowi.
Decyzję o doborze leków oraz sposobie ich podawania zawsze indywidualnie podejmuje lekarz prowadzący. On informuje pacjentkę o planowanym postępowaniu, uprzedzając równocześnie o możliwych objawach ubocznych.
Po trzech kursach leczenia wykonuje się badania oceniające jego «skuteczność. Pełna kuracja obejmuje zwykle sześć kursów, pod warunkiem, że wcześniej nie nastąpi pogorszenie. Ostatecznie czas trwania leczenia ustalany jest zawsze indywidualnie.
Im lepszy efekt zostanie uzyskany dzięki stosowanemu leczeniu, tym większa szansa, że w przypadku dalszego postępu choroby możliwe będzie podanie kolejnego zestawu leków.
Stwierdziwszy nawrót choroby w postaci zmian przerzutowych w układzie kostnym, najczęściej obok leków hormonalnych równocześnie podaje się leki ułatwiające odbudowę struktury kostnej. Leki te można podawać drogą doustną w postaci tabletek czy kapsułek. Kuracja zarówno preparatami hormonalnymi, jak i lekami sprzyjającymi regeneracji układu kostnego, może być prowadzona w warunkach domowych: Jest to bardzo korzystna cecha wymienionych preparatów. Z obserwacji wiadomo, że terapia prowadzona w warunkach domowych jest bardziej akceptowana przez chore.
Nowe metody leczenia
Jeżeli w komórkach nowotworu znaleziono receptory HER2, to wskazane jest zastosowanie w leczeniu przeciwciała monoklonalnego – trastuzumabu. Jest to nowy lek, który blokuje znajdujące się w nadmiarze na powierzchni komórek raka receptory dla tak zwanego nabłonkowego ludzkiego czynnika wzrostu HER2. Efektem działania trastuzumabu jest zahamowanie rozmnażania się tych właśnie komórek nowotworu. Ta metoda może mieć zastosowanie mniej więcej u 1/5 chorych, ponieważ u takiej grupy chorych stwierdza się nadekspresję, czyli nadmiar białka HER2. Lek ten jest skuteczny zarówno wtedy, gdy podawany jest samodzielnie, jak również w połączeniu z cytostatykami. Ostrożnie należy postępować w przypadkach, w których wcześniej stosowano antracykliny („czerwoną kroplówkę”), ponieważ trastuzumab może niekorzystnie wpływać na mięsień sercowy. Trwają badania nad zastosowaniem trastuzumabu w połączeniu z lekami hormonalnymi.
Chemioterapia doustna
W ostatnim czasie pojawiła się jeszcze jedna, bardzo, wydaje się, korzystna z punktu widzenia pacjentki, możliwość leczenia zaawansowanej postaci raka piersi. Większość leczonych wolałaby wybrać kurację, która nie wiąże się z pobytem w szpitalu. Pobyt w domu sprawia, że chora nie czuje się odizolowana. Nawet najczęstsze wizyty najbliższych nie zastąpią rodzinnej atmosfery, własnego mieszkania, pokoju, ulubionego fotela, kontaktu z domowym zwierzakiem. Leczenie w domu oznacza także mniejsze obciążenie psychiczne, mniejszy poziom bólu, lęku i depresji; daje poczucie bezpieczeństwa, stabilności i niezależności
Również długotrwałe przyjmowanie leków dożylnie jest trudniej akceptowane, nawet jeśli odbywa się w warunkach domowych. Wymaga to bowiem utrzymywania dostępu do żyły, co jest związane z kosztami, niewygodą i możliwością wystąpienia powikłań. Konieczne jest systematyczne zgłaszanie się w ambulatorium chemioterapii. Dla osób mieszkających z dala od ośrodka onkologicznego wiąże się to z wydatkami na podróż.
Naprzeciw oczekiwaniom chorych, które chciałyby unikać leczenia szpitalnego, wychodzi nowa postać leku przeciwnowotworowego.
Teraz u wielu chorych zamiast stosowania leczenia cytostatycznego w postaci wlewu, można stosować nowy lek w postaci tabletek.
Kapecytabina to lek co najmniej tak samo skuteczny jak 5-fluorouracyl. Może być stosowana zarówno sama, jak i w połączeniu z winorelbiną czy docetakselem. Jeden kurs leczenia trwa dwa tygodnie. Tabletki podawane są dwa razy dziennie po jedzeniu. Po tygodniowej przerwie kurację powtarza się. Leczeniu mogą towarzyszyć objawy uboczne ze strony przewodu pokarmowego oraz czasem dokuczliwy rumień i złuszczanie się skóry z dłoni i stóp. Zwykle jednak dolegliwości te ustępują dość szybko i rzadko są powodem zupełnego zaprzestania kuracji. Wiele osób nawet w czasie trwania kuracji może nadal pracować. Stosowanie leku w warunkach domowych, w postaci doustnej praktycznie nie ogranicza codziennej aktywności, pozwala na utrzymanie kontaktów rodzinnych i towarzyskich. Co również jest istotne – ograniczone są wydatki związane z hospitalizacją a także podróżami na zabiegi.
Udział w badaniach klinicznych
Leczenie raka piersi, a zwłaszcza jego postaci zaawansowanej, jest ciągle przedmiotem badań. Wprowadzane są nowe leki, zmieniane sposoby podawania preparatów już wypróbowanych. Aby ocenić rzeczywistą skuteczność różnych metod zwalczania tego nowotworu, konieczne jest prowadzenie tak zwanych badań klinicznych. Polegają one na stosowaniu nowych leków i porównywaniu ich skuteczności ze skutecznością używanych obecnie. Badane leki przed dopuszczeniem ich do użycia w praktyce są wcześniej testowane w warunkach laboratoryjnych. Niektóre chore są przez swojego lekarza prowadzącego zapraszane do wzięcia udziału w programie badawczym. Najczęściej osoby chore na ten sam rodzaj nowotworu i w takim samym stadium zaawansowania są losowo dzielone na kilka grup, z których każda jest leczona nieco inną metodą. Badanie może polegać na wprowadzeniu nowego leku lub podawaniu znanych już wcześniej, ale w innych dawkach, w innych okresach.
Kwalifikacja do badania poprzedzona jest uzyskaniem szczegółowych informacji o jego przebiegu (czasie trwania, częstości przeprowadzania kontroli, przewidywanych działaniach ubocznych). Chora w obecności świadka musi wyrazić pisemną zgodę na rozpoczęcie leczenia nową metodą. Stałą zasadą jest to, że w każdej chwili można zrezygnować z udziału w próbie i poprosić o leczenie sposobem uznanym za konwencjonalny. Często zgłoszenie się do badania daje szansę na leczenie środkiem, który został wcześniej sprawdzony pod względem bezpieczeństwa, przewidywalna jest jego skuteczność, a lek nie jest jeszcze dostępny na rynku.
Nigdy zespół leczący nie ma prawa wywierać presji na chorą i obiecywać rewelacyjnych wyników terapii, która dopiero jest przedmiotem badania.
(dr Maria Górnaś – „Możliwości leczenia rozsianego raka piersi”
– Klinika Onkologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie)
C.d.n.
Leczenie promieniami jonizującymi jest starą i wypróbowaną metodą leczenia. Polega ono na tym, że poddaje się chore miejsca działaniu niewidzialnej wiązki. Promieniowanie to uszkadza komórki organizmu żywego. Najsilniej działa na te, które szybko się rozmnażają. Dlatego poddając tkankę nowotworową działaniu promieni jonizujących uzyskujemy zmniejszenie masy guza. Często skutkiem tego jest zmniejszenie dolegliwości bólowych.
Do terapii wykorzystuje się promieniowanie jonizujące wysyłane przez źródło w postaci tak zwanej bomby kobaltowej lub przez urządzenie nazywane przyspieszaczem. W niektórych ośrodkach, zwłaszcza do leczenia zmian skórnych i w układzie kostnym, nadal używa się aparatów rentgenowskich do terapii konwencjonalnej. Niestety promienie uszkadzają także niektóre tkanki zdrowe. Z tego powodu leczenie musi być prowadzone w specjalistycznych ośrodkach onkologicznych, w których można precyzyjne wyznaczyć miejsca do leczenia z równoczesnym osłonięciem ważnych życiowo narządów i ograniczyć zbędne napromieniowanie zdrowych tkanek.
Zabiegi zwykle odbywają się codziennie, nawet przez kilka tygodni, ale dokładny czas trwania kuracji zależy od rodzaju zmiany nowotworowej i jej lokalizacji.
Uzupełniające leczenie napromienianiem na ogół stosowane jest po operacyjnym usunięciu zmiany nowotworowej.
Napromienianiem leczy się przede wszystkim wznowę miejscową (jeżeli wcześniej takiego leczenia nie przeprowadzono – nie była napromieniana okolica blizny) i niektóre zmiany skórne.
Czasem rozważa się także napromienianie ośrodkowego układu nerwowego czy przerzutów w układzie kostnym. W przypadku stwierdzenia takich zmian w strukturach kostnych, zwłaszcza jeżeli dominującym objawem jest ból, podejmuje się próbę leczenia napromienianiem również po to, aby zmniejszyć dolegliwości.
Zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym najczęściej napromienia się w jednej lub dwóch seriach pięciodniowych z kilkutygodniowym odstępem. Bolesne, zmienione chorobowo miejsca w układzie kostnym napromieniać można jednorazowo wyższą dawką, lub w ciągu kilku, najczęściej pięciu seansów. W ośrodkach, w których do leczenia zmian kostnych używa się aparatów rentgenowskich, leczenie może trwać kilkanaście dni.
Objawem ubocznym, który może wynikać ze stosowania radioterapii jest zaczerwienienie i świąd napromienianej skóry. Rumień ten jednak ustępuje dość szybko i nie stanowi na ogół istotnego problemu. W czasie napromieniania i jeszcze mniej więcej dwa tygodnie od jego zakończenia nie powinno się moczyć skóry w obszarze leczonym. W celach ochronnych stosuje się oliwkę lub zasypki. Można używać kremu ochronnego. W miarę upływu czasu skóra z zaczerwienionej robi się jasnobrązowa, może sprawiać wrażenie grubszej i sztywniejszej. Jest to skutek włóknienia tkanki podskórnej.
Niezwykłej ostrożności wymaga natomiast napromienianie ośrodkowego układu nerwowego: Leczenie musi być prowadzone w warunkach szpitalnych, ponieważ w pierwszym okresie może dojść do obrzęku mózgu. Objaw ten musi być intensywnie zwalczany przede wszystkim przy pomocy leków podawanych dożylnie. Jeśli jest spowodowany leczeniem, a nie postępem choroby, ustępuje w krótkim czasie od zakończenia radioterapii. W obrębie obszaru napromienianego wypadają włosy.
W chwili rozpoznania nawrotu choroby zawsze oprócz leczenia miejscowego rozważane są wskazania do terapii systemowej, czyli działającej na cały organizm.
Hormonoterapia
W przypadku rozpoznania raka zawierającego receptory hormonalne zawsze w pierwszym rzędzie rozważane są wskazania do hormonoterapii. U kobiet miesiączkujących pierwszym krokiem jest wyeliminowanie funkcji jajników. Można tego dokonać drogą operacyjną, napromienianiem lub stosując odpowiednie leki. Ostatnio najczęściej stosowaną, najwygodniejszą, ale też najdroższą jest metoda farmakologiczna.
Zahamowanie funkcji jajników uzyskuje się podając podskórnie lek działający na przysadkę mózgową. Przysadka mózgowa to tak zwany gruczoł wydzielania wewnętrznego (gruczoł dokrewny), który wpływa między innymi na działanie jajników. Podawanie leku o strukturze zbliżonej do hormonu powodującego uwalnianie do krwi innych czynnych substancji sprawia, że jajniki przestają funkcjonować. Dochodzi między innymi do zahamowania miesiączki. Jest to proces odwracalny, to znaczy, że po zakończeniu kuracji czynność jajników może powrócić. Należy jednak mieć świadomość, że inne metody leczenia stosowane równolegle lub po hormonoterapii mogą trwale uszkodzić jajniki i mimo odstawienia leku miesiączka nie pojawi się.
Drugim etapem hormonoterapii (po operacji lub po napromienianiu jajników) jest podawanie leku antyestrogenu – tamoksyfenu. W przypadku hamowania funkcji jajników metodą farmakologiczną tamoksyfen podaje się równocześnie.
U kobiet starszych, które już nie miesiączkują, a u których rozpoznano nowotwór hormonozależny, dobre efekty przynosi zastosowanie w chwili stwierdzenia nawrotu choroby leku z grupy inhibitorów aromatazy – letrozolu lub anastrozolu.
Lek ten powoduje, że hamowana jest produkcja własnych estrogenów w organizmie. Estrogeny nie powstają wtedy nie tylko w jajnikach, ale także w tkance tłuszczowej, mięśniach czy nawet w samym guzie nowotworowym.
Ocenę skuteczności terapii hormonalnej prowadzi się wykonując badania kontrolne po trzech miesiącach – jeśli wcześniej nie wystąpiły żadne niepokojące objawy. Kuracja trwa tak długo, jak długo jest skuteczna. Jeżeli leczenie hormonalne było skuteczne, uzyskano poprawę stanu zdrowia, to istnieje duża szansa, że w przypadku ponownego pogorszenia, podanie innego leku hormonalnego również będzie skuteczne. Horrmonoterapia jest metodą, która powoduje stosunkowo niewielkie objawy uboczne. Pacjentki przyjmujące tamoksyfen najczęściej skarżą się na objawy podobne do tych, które towarzyszą okresowi tak zwanego przekwitania: „uderzenia gorąca”, nagle pojawiające się poty. Po kilku tygodniach od rozpoczęcia kuracji zdarzyć się może plamienie lub krwawienie z pochwy. W czasie tej terapii może też dojść do pogrubienia błony śluzowej macicy, co czasem wymaga wykonania zabiegu wyłyżeczkowania jamy macicy. Żaden jednak z tych objawów nie jest groźny dla życia.
Wykonując kontrolne badania krwi należy pamiętać o sprawdzeniu’ funkcji wątroby, ponieważ tylko sprawny narząd może przetwarzać podawane leki hormonalne umożliwiając ich skuteczne działanie.
Chemioterapia
Jeżeli pierwszy nawrót choroby wystąpił wcześnie po operacji lub po leczeniu uzupełniającym, a zmiany postępują szybko, to wskazane jest podjęcie próby zastosowania chemioterapii. Jest to metoda leczenia, w której próbuje się zwalczać nowotwór silnymi lekami - tak zwanymi cytostatykami. Leki te wpływają na procesy rozmnażania się komórek. Niszczą struktury w jądrach komórkowych uniemożliwiając normalne rozmnażanie albo uniemożliwiają komórkom naprawianie powstałych uszkodzeń. Dobór leków zależy od tego, jakie preparaty stosowano wcześniej. Osoby, którym nie podawano żadnych cytostatyków, a jedynie leki hormonalne, mogą zacząć od kuracji złożonej z trzech preparatów, z których dwa – metotreksat i 5-fluorouracyl – podaje się dożylnie w postaci zastrzyków lub niewielkich kroplówek, a trzeci – endoksan – doustnie. Ten schemat leczenia (CMF) nie wymaga pobytu w szpitalu. Chora zgłasza się do gabinetu chemioterapii, w którym pobiera się krew do badania i jeśli liczba krwinek czerwonych, białych i płytkowych jest prawidłowa dwukrotnie w czasie jednego kursu podawane są leki dożylne. Tabletki chora przyjmuje w domu przez czternaście dni.
Częściej jednak po ocenie ogólnego stanu zdrowia, a zwłaszcza wydolności serca, terapię rozpoczyna się od leku z grupy antracyklin w połączeniu z jednym lub kilkoma innymi. Osobom, u których antracykliny stosowano po operacji, zwykle proponuje się inne wielolekowe schematy leczenia.
Wiele leków musi być podawanych w warunkach szpitalnych. Czasem podaje się leki bez przerwy przez kilka dni. Aby podawanie odbywało się precyzyjnie i równomiernie, lek odmierzany jest automatycznie przez specjalny aparat – pompę infuzyjną. Najczęściej urządzenie to instaluje się na wieszaku, tak jak butelki czy pojemniki z płynami do kroplówek. Pacjentka ma wtedy dość ograniczoną możliwość poruszania się. Inny, bardziej kosztowny, a przez to trudniej dostępny model pompy infuzyjnej może być w czasie podawania leku umocowany na pasku czy szelkach, lub umieszczony w kieszeni. Chora może wtedy przyjmować lek również w domu. Wystarczy, że personel medyczny nauczy chorą i jej bliskich obsługi urządzenia, a nawet wymieniania pojemników z lekiem. Najczęściej stosowany jest schemat, w którym jeden lek (winorelbinę) podaje się w pierwszym i szóstym dniu, a drugi (5-fluorouracyl) przez 5 dni. W sprzyjających warunkach chora wyposażona w pompę i nauczona obsługi może zgłaszać się do szpitala tylko na dwa dni w ciągu trzech tygodni. Czas między kolejnymi kursami leczenia może spędzać w domu. Ciągły, wielodniowy wlew kroplowy powinien być prowadzony po zapewnieniu dobrego dostępu do dużej żyły. Najlepiej założyć wtedy tak zwany port naczyniowy lub chociaż cewnik – cieniutką rureczkę, która wkłuta jest najczęściej bezpośrednio do żyły w okolicy podobojczykowej. Port naczyniowy to zbiorniczek z membraną umieszczony pod skórą i połączony z opisanym cewnikiem. Leki podaje się, wkłuwając specjalną igłę przez membranę do zbiorniczka. Cewnik bez portu zakończony jest zaworkiem, do którego bezpośrednio podłącza się strzykawkę lub dren łączący z butelką zawierającą lek. Obsługiwanie tych urządzeń nawet w warunkach domowych nie jest bardzo trudne i wymaga tylko przestrzegania zasad higieny.
Podobnie jak promieniowanie jonizujące, również cytostatyki niszczą także niektóre zdrowe komórki i stąd objawy uboczne towarzyszące leczeniu.
Objawy te są odmienne przy różnych rodzajach stosowanych leków. Prawie zawsze pojawiają się nudności i wymioty. Ich nasilenie zależy od rodzaju leku, ale na ogół stosując odpowiednie preparaty przeciwwymiotne w postaci zastrzyków dożylnych, czopków czy tabletek można te dolegliwości zminimalizować.
Łatwiej znosi się te dolegliwości, jeżeli oprócz przyjmowania leków dopasowuje się rodzaj przyjmowanych posiłków do reakcji organizmu. Zdarza się, że przez pierwsze dwa – trzy dni po podaniu leków chora może przyjmować tylko płyny. Może to być tylko woda, ale również soki owocowe lub herbatki ziołowe. Niekiedy drażniąco działa zapach gotowanych potraw. Warto wtedy z domownikami ustalić taki sposób przygotowywania posiłków żeby był on jak najmniej uciążliwy dla pacjentki.
Jeśli wymioty nie ustępują po podaniu leków i chorej grozi odwodnienie, ponieważ nie jest w stanie przyjmować nawet płynów, to konieczne może być zgłoszenie się do szpitala lub ambulatorium. Tam, po zbadaniu podstawowych wskaźników we krwi, można dożylnie podać płyny, aby wyrównać ewentualne niedobory.
Po leczeniu antracyklinami – lekami działającymi nieco silniej – prawie zawsze dochodzi do wyłysienia. Podobny efekt, nawet o większym nasileniu – bo dotyczący wszystkich stref owłosionych łącznie z brwiami – występuje po zastosowaniu leków z grupy taksanów.
Trzeba pamiętać, że każda osoba, której grozi utrata włosów spowodowana chemioterapią, może dostać perukę. Zgodnie z obecnie obowiązującymi przepisami społeczna służba zdrowia pokrywa koszt najtańszej. Wybranie lepszego, czy ładniejszego modelu łączy się z koniecznością sfinansowania różnicy między rzeczywistą ceną, a przysługującym limitem dopłaty.
Zmniejszenie liczby krwinek białych powoduje, że odporność organizmu jest osłabiona i zwiększa się podatność na zakażenie. Należy więc unikać przebywania w dużych zbiorowiskach ludzi, nie spotykać się z osobami chorymi na infekcje wirusowe czy bakteryjne. W przypadku wystąpienia niepokojących objawów konieczny jest kontakt z lekarzem. Czasem, aby zapobiec infekcjom, konieczne jest podawanie leków zwiększających produkcję krwinek białych. Stosuje się tak zwane czynniki wzrostu podawane w postaci zastrzyków podskórnych. Jeśli dojdzie do infekcji bakteryjnej, wirusowej lub grzybiczej, podaje się odpowiednie leki. Można to robić zarówno w warunkach szpitalnych, jak i w domu.
Nie każda jednak osoba może bez lęku zajmować się podawaniem leków i dlatego woli zgłaszać się do ambulatorium chemioterapii, aby powierzyć wszystkie takie czynności doświadczonej pielęgniarce lub lekarzowi.
Decyzję o doborze leków oraz sposobie ich podawania zawsze indywidualnie podejmuje lekarz prowadzący. On informuje pacjentkę o planowanym postępowaniu, uprzedzając równocześnie o możliwych objawach ubocznych.
Po trzech kursach leczenia wykonuje się badania oceniające jego «skuteczność. Pełna kuracja obejmuje zwykle sześć kursów, pod warunkiem, że wcześniej nie nastąpi pogorszenie. Ostatecznie czas trwania leczenia ustalany jest zawsze indywidualnie.
Im lepszy efekt zostanie uzyskany dzięki stosowanemu leczeniu, tym większa szansa, że w przypadku dalszego postępu choroby możliwe będzie podanie kolejnego zestawu leków.
Stwierdziwszy nawrót choroby w postaci zmian przerzutowych w układzie kostnym, najczęściej obok leków hormonalnych równocześnie podaje się leki ułatwiające odbudowę struktury kostnej. Leki te można podawać drogą doustną w postaci tabletek czy kapsułek. Kuracja zarówno preparatami hormonalnymi, jak i lekami sprzyjającymi regeneracji układu kostnego, może być prowadzona w warunkach domowych: Jest to bardzo korzystna cecha wymienionych preparatów. Z obserwacji wiadomo, że terapia prowadzona w warunkach domowych jest bardziej akceptowana przez chore.
Nowe metody leczenia
Jeżeli w komórkach nowotworu znaleziono receptory HER2, to wskazane jest zastosowanie w leczeniu przeciwciała monoklonalnego – trastuzumabu. Jest to nowy lek, który blokuje znajdujące się w nadmiarze na powierzchni komórek raka receptory dla tak zwanego nabłonkowego ludzkiego czynnika wzrostu HER2. Efektem działania trastuzumabu jest zahamowanie rozmnażania się tych właśnie komórek nowotworu. Ta metoda może mieć zastosowanie mniej więcej u 1/5 chorych, ponieważ u takiej grupy chorych stwierdza się nadekspresję, czyli nadmiar białka HER2. Lek ten jest skuteczny zarówno wtedy, gdy podawany jest samodzielnie, jak również w połączeniu z cytostatykami. Ostrożnie należy postępować w przypadkach, w których wcześniej stosowano antracykliny („czerwoną kroplówkę”), ponieważ trastuzumab może niekorzystnie wpływać na mięsień sercowy. Trwają badania nad zastosowaniem trastuzumabu w połączeniu z lekami hormonalnymi.
Chemioterapia doustna
W ostatnim czasie pojawiła się jeszcze jedna, bardzo, wydaje się, korzystna z punktu widzenia pacjentki, możliwość leczenia zaawansowanej postaci raka piersi. Większość leczonych wolałaby wybrać kurację, która nie wiąże się z pobytem w szpitalu. Pobyt w domu sprawia, że chora nie czuje się odizolowana. Nawet najczęstsze wizyty najbliższych nie zastąpią rodzinnej atmosfery, własnego mieszkania, pokoju, ulubionego fotela, kontaktu z domowym zwierzakiem. Leczenie w domu oznacza także mniejsze obciążenie psychiczne, mniejszy poziom bólu, lęku i depresji; daje poczucie bezpieczeństwa, stabilności i niezależności
Również długotrwałe przyjmowanie leków dożylnie jest trudniej akceptowane, nawet jeśli odbywa się w warunkach domowych. Wymaga to bowiem utrzymywania dostępu do żyły, co jest związane z kosztami, niewygodą i możliwością wystąpienia powikłań. Konieczne jest systematyczne zgłaszanie się w ambulatorium chemioterapii. Dla osób mieszkających z dala od ośrodka onkologicznego wiąże się to z wydatkami na podróż.
Naprzeciw oczekiwaniom chorych, które chciałyby unikać leczenia szpitalnego, wychodzi nowa postać leku przeciwnowotworowego.
Teraz u wielu chorych zamiast stosowania leczenia cytostatycznego w postaci wlewu, można stosować nowy lek w postaci tabletek.
Kapecytabina to lek co najmniej tak samo skuteczny jak 5-fluorouracyl. Może być stosowana zarówno sama, jak i w połączeniu z winorelbiną czy docetakselem. Jeden kurs leczenia trwa dwa tygodnie. Tabletki podawane są dwa razy dziennie po jedzeniu. Po tygodniowej przerwie kurację powtarza się. Leczeniu mogą towarzyszyć objawy uboczne ze strony przewodu pokarmowego oraz czasem dokuczliwy rumień i złuszczanie się skóry z dłoni i stóp. Zwykle jednak dolegliwości te ustępują dość szybko i rzadko są powodem zupełnego zaprzestania kuracji. Wiele osób nawet w czasie trwania kuracji może nadal pracować. Stosowanie leku w warunkach domowych, w postaci doustnej praktycznie nie ogranicza codziennej aktywności, pozwala na utrzymanie kontaktów rodzinnych i towarzyskich. Co również jest istotne – ograniczone są wydatki związane z hospitalizacją a także podróżami na zabiegi.
Udział w badaniach klinicznych
Leczenie raka piersi, a zwłaszcza jego postaci zaawansowanej, jest ciągle przedmiotem badań. Wprowadzane są nowe leki, zmieniane sposoby podawania preparatów już wypróbowanych. Aby ocenić rzeczywistą skuteczność różnych metod zwalczania tego nowotworu, konieczne jest prowadzenie tak zwanych badań klinicznych. Polegają one na stosowaniu nowych leków i porównywaniu ich skuteczności ze skutecznością używanych obecnie. Badane leki przed dopuszczeniem ich do użycia w praktyce są wcześniej testowane w warunkach laboratoryjnych. Niektóre chore są przez swojego lekarza prowadzącego zapraszane do wzięcia udziału w programie badawczym. Najczęściej osoby chore na ten sam rodzaj nowotworu i w takim samym stadium zaawansowania są losowo dzielone na kilka grup, z których każda jest leczona nieco inną metodą. Badanie może polegać na wprowadzeniu nowego leku lub podawaniu znanych już wcześniej, ale w innych dawkach, w innych okresach.
Kwalifikacja do badania poprzedzona jest uzyskaniem szczegółowych informacji o jego przebiegu (czasie trwania, częstości przeprowadzania kontroli, przewidywanych działaniach ubocznych). Chora w obecności świadka musi wyrazić pisemną zgodę na rozpoczęcie leczenia nową metodą. Stałą zasadą jest to, że w każdej chwili można zrezygnować z udziału w próbie i poprosić o leczenie sposobem uznanym za konwencjonalny. Często zgłoszenie się do badania daje szansę na leczenie środkiem, który został wcześniej sprawdzony pod względem bezpieczeństwa, przewidywalna jest jego skuteczność, a lek nie jest jeszcze dostępny na rynku.
Nigdy zespół leczący nie ma prawa wywierać presji na chorą i obiecywać rewelacyjnych wyników terapii, która dopiero jest przedmiotem badania.
(dr Maria Górnaś – „Możliwości leczenia rozsianego raka piersi”
– Klinika Onkologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie)
C.d.n.
