Od radykalnej mastektomii do leczenia oszczędzającego i rekonstrukcji piersi
Przez wiele stuleci jedynym sposobem leczenia raka piersi była amputacja. Wykonywano zabiegi rozległe i okaleczające.
Do tamowania krwawienia stosowano przyżeganie, a wszystko to odbywało się bez znieczulenia. Postępowanie takie było wynikiem przekonania sformułowanego już w XVIII wieku, że rak piersi jest chorobą miejscową. Potem następują przerzuty do węzłów chłonnych. Potem - uogólnienie. Dziś wygląda to zupełnie inaczej. Nowoczesne metody leczenia umożliwiają przy wczesnym wykryciu nowotworu oszczędzanie gruczołu piersiowego, a w przypadkach, w których amputacja jest konieczna - rekonstrukcje piersi.
RADYKALNA MASTEKTOMIA
Już w XVI wieku Francois Guillemin zalecał usuwanie mięśnia piersiowego wraz z gruczołem, a niewiele lat później Marcus Severinius poszerzył operację o usunięcie węzłów chłonnych pachowych. Przez stulecia uważano, że maksymalnie radykalne leczenie miejscowe gwarantuje najlepsze rokowanie. Pod koniec XIX wieku symbolem radykalnej chirurgii raka piersi był William Halsted z Baltimore. Usuwał nie tylko gruczoł, mięsień piersiowy i zawartość dołu pachowego, ale stosując rozległe cięcie okrężne, pozostawiał niezagojoną skórę. Mało kto dziś pamięta, że po klasycznej operacji Halsteda ziarninująca rana po mastektomii goiła się przez wiele miesięcy. Punktem zwrotnym w zmniejszeniu radykalności postępowania chirurgicznego było wprowadzenie przez Davida Pateya w końcu lat 40-tych zmodyfikowanej mastektomii z pozostawieniem mięśnia piersiowego.
Kolejny punkt zwrotny to stwierdzenie przez Umberto Veronesiego w 1985 roku, że w określonej grupie kobiet usunięcie części piersi (kwadrantektomia) i napromienianie daje takie same wyniki jak mastektomia. Podobne wyniki uzyskano, porównując wyniki po tumorektomii
i napromienianiu z mastektomia.
OSZCZĘDZANIE GRUCZOŁU PIERSIOWEGO
W ten sposób powstało pojęcie BCT (breast conserving therapy), a więc leczenie oszczędzające gruczoł piersiowy. Jest ono wynikiem zmiany poglądu na istotę choroby oraz rozwoju metod leczenia uzupełniającego.
Leczenie oszczędzające polega na usunięciu guza w granicach zdrowych tkanek z minimalnym marginesem 10 mm, usunięciu węzłów chłonnych pachowych z osobnego cięcia, a następnie przeprowadzeniu napromieniania na gruczoł piersiowy. Zazwyczaj postępowanie to musi być uzupełnione terapią systemową (chemio-, hormono- bądź immunote-rapią). Należy jednak pamiętać, że jest to postępowanie zarezerwowane dla wczesnych postaci raka i że stało się ono możliwe dzięki ogromnemu postępowi metod diagnostycznych. Lata, kiedy wykrywanie raka ograniczone było do zmian wyczuwalnych, są zamierzchłą przeszłością. Postęp metod diagnostycznych to przede wszystkim wzrost czułości i dokładności takich badań, jak mammografia, ultrasonografie, rezonans magnetyczny, które umożliwiają precyzyjną lokalizację zmian subklinicznych. Biopsja stereo-taktyczna pod kontrolą mammografii, zarówno konwencjonalna, jak i z użyciem mammotomu, tzw. VAB pozwala na rozpoznanie mikroskopowe zmian subklinicznych, a więc takich, które nie dają objawów klinicznych.
Leczenie postaci subklinicznych polega na wycięciu zmiany stwierdzonej badaniami obrazowymi, a następnie, w zależności od ostatecznego wyniku badania histopatologicznego, na poszerzeniu zakresu wycięcia lub pozostawieniu pacjentki na obserwacji.
Kolejnym znaczącym krokiem w nowoczesnym leczeniu chirurgicznym raka piersi jest diagnostyka i usuwanie tzw. węzła wartowniczego pachy. Postępowanie to w sytuacji potwierdzenia mikroskopowego braku przerzutów w węźle pozwala na oszczędzenie pozostałych węzłów chłonnych, a co za tym idzie, uniknięcia kalectwa funkcjonalnego, jakim jest brak węzłów (obrzęki ręki).
REKONSTRUKCJA PIERSI
Niestety nadal istnieje bardzo duża, przeważająca grupa chorych, u których leczenie chirurgiczne musi polegać na amputacji. U tych pacjentek skutki leczenia możemy zminimalizować poprzez wykonanie rekonstrukcji piersi.
Sposoby rekonstrukcji możemy podzielić na dwie zasadnicze grupy: z użyciem sztucznych wszczepów oraz z wykorzystaniem tkanek własnych.
Pierwszy sposób polega na wszczepieniu implantu tzw. ekspandera pod mięsień piersiowy, a następnie wykonanie rozprężenia tkanek, dopełniając urządzenie roztworem fizjologicznej soli. Po uzyskaniu odpowiedniego rozciągnięcia tkanek klasycznie wymieniano ekspander na odpowiedni rozmiar endoprotezy. Obecnie stosowane ekspandery łączą w sobie obie te możliwości, co pozwala na uniknięcie podwójnego operowania. W przypadku rekonstrukcji tkankami własnymi wykorzystywane są najczęściej dwa płaty skórno-mięśniowe, tzw. płat LD i TRAM. Nazwy tych płatów pochodzą od mięśni, które stanowią ich unaczynienie. Płat LD oparty jest o unaczynienie idące od mięśnia najszerszego grzbietu, a płat TRAM wykorzystuje unaczynienie idące od mięśnia prostego brzucha.
Bardzo nowoczesnym sposobem leczenia radykalnego, stosowanym jedynie w nielicznych ośrodkach, jest tzw. skin sparing mastectomy, tj. usunięcie gruczołu i węzłów chłonnych z cięcia około otoczkowego z zaoszczędzeniem skóry, bądź tzw. nipple sparing z zaoszczędzeniem brodawki
i otoczki. Podczas tej samej operacji wykonuje się rekonstrukcję, wykorzystując tkanki z okolicy podbrzusza i zaoszczędzoną skórę piersi. Tkanki z okolicy podbrzusza przemieszcza się na szypule mięśnia prostego brzucha lub wykonując mikrozespolenia naczyniowe pod mikroskopem.
Rekonstrukcja brodawki i otoczki wykonywana jest zazwyczaj w kolejnym etapie. Najczęściej jest to forma przeszczepu wykorzystująca tkanki przeciwległej brodawki.
Dr n. med. Sławomir Mazur
NOTKA BIOGRAFICZNA
dr n. med. Sławomir Mazur, chirurg-onkolog, pracuje w Klinice Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej Centrum Onkologii - Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie.
Od ponad 20 lat współpracuje z Amazonkami i zajmuje się chirurgią rekonstrukcyjną.
Przedruk z magazynu „ Razem - w trosce o pacjenta" wydawanego przez Stowarzyszenia „Amazonki" Warszawa Centrumi firmę „ Novartis Oncology ”.
