Hormonoterapia raka piersi
dr Maria Górnaś Terapia hormonalna jako leczenie uzupełniające dla chorych operowanych z powodu hormonowrailiwego raka piersi od lat jest standardem. Leczenie to jest odpowiednie zarówno dla kobiet przed, jak i po menopauzie. Jedyny warunek, jaki bezwzględnie musi być spełniony przy kwalifikowaniu chorej do tego leczenia, to znalezienie tak zwanych receptorów hormonalnych w tkance nowotworowej. Dla tych, które czytają magazyn o tym po raz pierwszy, krótka informacja:
Większość rozpoznawanych raków piersi to guzy, których wzrost zależy od tak zwanych hormonów płciowych, przede wszystkim od estrogenów. Estrogeny przed menopauzą produkowane są
w jajnikach, a gdy w czasie menopauzy funkcja jajników zaniknie, powstają w tkance tłuszczowej, mięśniach, wątrobie, a także w tkance guza nowotworowego. Warunkiem ich wpływu na rozmnażanie się komórek nowotworowych jest obecność receptorów, czyli specjalnych miejsc, do których hormony mogą się przyłączyć i uruchomić całą kaskadę reakcji, prowadzącą w końcowym efekcie do rozmnażania się komórek raka.
Aby zapobiec tym reakcjom, podaje się odpowiednie leki lub wykonuje operację. U kobiet przed menopauzą w niektórych przypadkach trzeba doprowadzić do zahamowania funkcji jajników. Można to zrobić drogą operacyjną, usuwając jajniki. Metoda ta jednak stopniowo jest eliminowana przez działanie farmakologiczne.
Istnieją substancje, które działając na przysadkę mózgową, hamują wytwarzanie hormonów przez jajniki. Leczenie jest dość wygodne, ponieważ lek, goserelinę, podaje się raz w miesiącu w postaci zastrzyku podskórnego. Bardzo ważną cechą odróżniającą stosowanie tego leku od operacji jest to, że jego działanie jest odwracalne. Zatrzymanie miesiączki nie jest trwałe. Po odstawieniu leku chore mogą nadal miesiączkować. Dodatkowo można podawać chorej tamoksyfen. Lek ten jest powszechnie znanym antyestrogenem. Jego działanie polega na przyłączaniu się do receptorów hormonalnych i blokowaniu dostępu obecnym w organizmie kobiety estrogenom. Takie blokowanie pozwala, u bardzo wielu chorych przez długi czas, nie dopuszczać do rozmnażania komórek nowotworowych. Tamoksyfen od lat ma swoje uznane miejsce w leczeniu chorych na raka piersi.
Do niedawna Tamoksyfen byl jedynym lekiem stosowanym standardowo przez 5 lat po operacji. Ożywano go także, w ramach badań klinicznych, jako leku zmniejszającego ryzyko zachorowania na raka piersi u kobiet z tak zwanej grupy wysokiego ryzyka, czyli tych, w rodzinach których, rak piersi był częstą chorobą. Oprócz blokowania receptorów hormonalnych w komórkach raka piersi, tamoksyfen spowalnia proces osteoporozy. To jego działanie korzystne.
Niestety, ma on także szereg działań niepożądanych. Najpoważniejsze z nich, to powodowanie przerostu błony śluzowej macicy, a w skrajnych przypadkach powstanie raka trzonu macicy. Poza tym powodować może powikłania zakrzepowo-zatorowe, czyli na przykład powstawanie skrzepów krwi w naczyniach żylnych kończyn dolnych. Te skrzepy mogą, niesione z prądem krwi, spowodować zatkanie małych naczyń krwionośnych w płucach. Oczywiście korzyści płynące ze stosowania tamoksyfenu znacznie przewyższają zagrożenia i dlatego lek jest nadal powszechnie stosowany.
Jak wiadomo, badania nad poszukiwaniem nowych, bezpiecznych i skutecznych leków nadal trwają.
W ostatnich latach ugruntowała się pozycja jeszcze jednej grupy leków hormonalnych, które stosuje się u chorych na rak piersi. Te leki działają w inny sposób niż przedstawione wyżej. Hamują one ostatni etap powstawania estrogenów w organizmie kobiety, blokując enzym odpowiedzialny za proces tworzenia hormonu. Stąd ich nazwa „inhibitory aromatazy". Leki te początkowo stosowano tylko do leczenia choroby zaawansowanej, czyli wtedy, gdy doszło do powstania przerzutów lub kiedy choroba powróciła w miejscu operacji. Leki te mogą być stosowane wyłącznie u chorych, których nowotwór ma receptory hormonalne.
Dziś wiemy na pewno, że inhibitory aromatazy takie jak anastrozol i letrozol, są skuteczne u chorych po menopauzie. Wiemy także, że są skuteczne - a nawet skuteczniejsze niż tamoksifen
- u chorych na wczesną postać raka piersi. Oznacza to, że mogą i powinny być stosowane u chorych, które przebyły operację i wymagają leczenia uzupełniającego.
Międzynarodowe grono ekspertów; które spotyka się co dwa lata w Szwajcarii w St. Gallen
- ogłasza, po wnikliwej analizie wyników badań klinicznych, swoje rekomendacje powszechnie znane jako „Konsensus St. Gallen". Zarówno eksperci z St. Gallen, jak i grono polskich specjalistów w dziedzinie onkologii klinicznej, w najnowszych opublikowanych w 2007 roku, zaleceniach diagnostyczno-terapeutycznych Polskiej Unii Onkologii, postulują, aby u chorych na hormonozależnego raka piersi stosować inhibitory aromatazy nie tylko w chorobie zaawansowanej, ale także w leczeniu uzupełniającym. Inhibitory aromatazy powinny być stosowane od początku zawsze wtedy, gdy istnieją przeciwwskazania do leczenia tamoksyfenem. Leczenie powinno wtedy trwać co najmniej pięć lat. Korzystne jest także zamienianie tamoksyfenu na inhibitor aromatazy po dwóch, trzech lub pięciu latach leczenia.
W opublikowanych wynikach badań klinicznych znajdujemy między innymi informację, że po 100 miesiącach obserwacji, ryzyko nawrotu raka piersi po leczeniu anastrozolem - w porównaniu z tamoksyfenem - jest mniejsze o 24%, a czas przeżycia bez nawrotu choroby dłuższy o 15%. Istotny bardzo jest fakt, że leczenie inhibitorami aromatazy nie zwiększa ryzyka zachorowania na raka trzonu macicy i może być stosowane u osób zagrożonych chorobą zakrzepowo-zatorową. Należy natomiast zachować ostrożność u kobiet ze stwierdzoną osteoporozą, ponieważ stosowanie tego leczenia może nasilić zarówno osteoporozę,jak i dolegliwości ze strony układu kostno-stawowego.
O ile podawanie inhibitorów aromatazy po leczeniu tamoksyfenem, nie stanowi w Polsce żadnego problemu, o tyle podawanie go jako leczenia hormonalnego w tak zwanej pierwszej linii, napotyka na przeszkody formalne. Lista leków refundowanych opatrzona jest komentarzem, że inhibitory aromatazy mogą być finansowane ze środków publicznych tylko wtedy, gdy stosowane są po leczeniu tamoksyfenem. Zapis ten miał sens wtedy, gdy po raz pierwszy zarejestrowano inhibitory w leczeniu raka piersi. Dopuszczono wówczas leczenie inhibitorami aromatazy chorych na rozsianego raka piersi. Minęło jednak wiele lat i wskazania uległy znacznej zmianie.
Obecne zapisy refundacyjne uniemożliwiają podawanie inhibitorów aromatazy w pierwszej linii leczenia uzupełniającego w ramach ubezpieczenia zdrowotnego. Jest to nie tylko, niezgodne
z zaleceniami Polskiej Unii Onkologii, zwłaszcza w odniesieniu do kobiet z grupy średniego i wysokiego ryzyka nawrotu choroby, ale nawet u tych osób, u których istnieją wyraźne przeciwwskazania do stosowania tamoksyfenu.
w jajnikach, a gdy w czasie menopauzy funkcja jajników zaniknie, powstają w tkance tłuszczowej, mięśniach, wątrobie, a także w tkance guza nowotworowego. Warunkiem ich wpływu na rozmnażanie się komórek nowotworowych jest obecność receptorów, czyli specjalnych miejsc, do których hormony mogą się przyłączyć i uruchomić całą kaskadę reakcji, prowadzącą w końcowym efekcie do rozmnażania się komórek raka.
Aby zapobiec tym reakcjom, podaje się odpowiednie leki lub wykonuje operację. U kobiet przed menopauzą w niektórych przypadkach trzeba doprowadzić do zahamowania funkcji jajników. Można to zrobić drogą operacyjną, usuwając jajniki. Metoda ta jednak stopniowo jest eliminowana przez działanie farmakologiczne.
Istnieją substancje, które działając na przysadkę mózgową, hamują wytwarzanie hormonów przez jajniki. Leczenie jest dość wygodne, ponieważ lek, goserelinę, podaje się raz w miesiącu w postaci zastrzyku podskórnego. Bardzo ważną cechą odróżniającą stosowanie tego leku od operacji jest to, że jego działanie jest odwracalne. Zatrzymanie miesiączki nie jest trwałe. Po odstawieniu leku chore mogą nadal miesiączkować. Dodatkowo można podawać chorej tamoksyfen. Lek ten jest powszechnie znanym antyestrogenem. Jego działanie polega na przyłączaniu się do receptorów hormonalnych i blokowaniu dostępu obecnym w organizmie kobiety estrogenom. Takie blokowanie pozwala, u bardzo wielu chorych przez długi czas, nie dopuszczać do rozmnażania komórek nowotworowych. Tamoksyfen od lat ma swoje uznane miejsce w leczeniu chorych na raka piersi.
Do niedawna Tamoksyfen byl jedynym lekiem stosowanym standardowo przez 5 lat po operacji. Ożywano go także, w ramach badań klinicznych, jako leku zmniejszającego ryzyko zachorowania na raka piersi u kobiet z tak zwanej grupy wysokiego ryzyka, czyli tych, w rodzinach których, rak piersi był częstą chorobą. Oprócz blokowania receptorów hormonalnych w komórkach raka piersi, tamoksyfen spowalnia proces osteoporozy. To jego działanie korzystne.
Niestety, ma on także szereg działań niepożądanych. Najpoważniejsze z nich, to powodowanie przerostu błony śluzowej macicy, a w skrajnych przypadkach powstanie raka trzonu macicy. Poza tym powodować może powikłania zakrzepowo-zatorowe, czyli na przykład powstawanie skrzepów krwi w naczyniach żylnych kończyn dolnych. Te skrzepy mogą, niesione z prądem krwi, spowodować zatkanie małych naczyń krwionośnych w płucach. Oczywiście korzyści płynące ze stosowania tamoksyfenu znacznie przewyższają zagrożenia i dlatego lek jest nadal powszechnie stosowany.
Jak wiadomo, badania nad poszukiwaniem nowych, bezpiecznych i skutecznych leków nadal trwają.
W ostatnich latach ugruntowała się pozycja jeszcze jednej grupy leków hormonalnych, które stosuje się u chorych na rak piersi. Te leki działają w inny sposób niż przedstawione wyżej. Hamują one ostatni etap powstawania estrogenów w organizmie kobiety, blokując enzym odpowiedzialny za proces tworzenia hormonu. Stąd ich nazwa „inhibitory aromatazy". Leki te początkowo stosowano tylko do leczenia choroby zaawansowanej, czyli wtedy, gdy doszło do powstania przerzutów lub kiedy choroba powróciła w miejscu operacji. Leki te mogą być stosowane wyłącznie u chorych, których nowotwór ma receptory hormonalne.
Dziś wiemy na pewno, że inhibitory aromatazy takie jak anastrozol i letrozol, są skuteczne u chorych po menopauzie. Wiemy także, że są skuteczne - a nawet skuteczniejsze niż tamoksifen
- u chorych na wczesną postać raka piersi. Oznacza to, że mogą i powinny być stosowane u chorych, które przebyły operację i wymagają leczenia uzupełniającego.
Międzynarodowe grono ekspertów; które spotyka się co dwa lata w Szwajcarii w St. Gallen
- ogłasza, po wnikliwej analizie wyników badań klinicznych, swoje rekomendacje powszechnie znane jako „Konsensus St. Gallen". Zarówno eksperci z St. Gallen, jak i grono polskich specjalistów w dziedzinie onkologii klinicznej, w najnowszych opublikowanych w 2007 roku, zaleceniach diagnostyczno-terapeutycznych Polskiej Unii Onkologii, postulują, aby u chorych na hormonozależnego raka piersi stosować inhibitory aromatazy nie tylko w chorobie zaawansowanej, ale także w leczeniu uzupełniającym. Inhibitory aromatazy powinny być stosowane od początku zawsze wtedy, gdy istnieją przeciwwskazania do leczenia tamoksyfenem. Leczenie powinno wtedy trwać co najmniej pięć lat. Korzystne jest także zamienianie tamoksyfenu na inhibitor aromatazy po dwóch, trzech lub pięciu latach leczenia.
W opublikowanych wynikach badań klinicznych znajdujemy między innymi informację, że po 100 miesiącach obserwacji, ryzyko nawrotu raka piersi po leczeniu anastrozolem - w porównaniu z tamoksyfenem - jest mniejsze o 24%, a czas przeżycia bez nawrotu choroby dłuższy o 15%. Istotny bardzo jest fakt, że leczenie inhibitorami aromatazy nie zwiększa ryzyka zachorowania na raka trzonu macicy i może być stosowane u osób zagrożonych chorobą zakrzepowo-zatorową. Należy natomiast zachować ostrożność u kobiet ze stwierdzoną osteoporozą, ponieważ stosowanie tego leczenia może nasilić zarówno osteoporozę,jak i dolegliwości ze strony układu kostno-stawowego.
O ile podawanie inhibitorów aromatazy po leczeniu tamoksyfenem, nie stanowi w Polsce żadnego problemu, o tyle podawanie go jako leczenia hormonalnego w tak zwanej pierwszej linii, napotyka na przeszkody formalne. Lista leków refundowanych opatrzona jest komentarzem, że inhibitory aromatazy mogą być finansowane ze środków publicznych tylko wtedy, gdy stosowane są po leczeniu tamoksyfenem. Zapis ten miał sens wtedy, gdy po raz pierwszy zarejestrowano inhibitory w leczeniu raka piersi. Dopuszczono wówczas leczenie inhibitorami aromatazy chorych na rozsianego raka piersi. Minęło jednak wiele lat i wskazania uległy znacznej zmianie.
Obecne zapisy refundacyjne uniemożliwiają podawanie inhibitorów aromatazy w pierwszej linii leczenia uzupełniającego w ramach ubezpieczenia zdrowotnego. Jest to nie tylko, niezgodne
z zaleceniami Polskiej Unii Onkologii, zwłaszcza w odniesieniu do kobiet z grupy średniego i wysokiego ryzyka nawrotu choroby, ale nawet u tych osób, u których istnieją wyraźne przeciwwskazania do stosowania tamoksyfenu.
