Kapituła Stopni Wędrowniczych
Hufiec ZHP Nadnarwiański w Łomży

Wniosek
o otwarcie próby:  __________________________________________________*

Imię i nazwisko: ________________________________________________________________
Stopień Harcerski: ______________________  Stopień Instruktorski: ______________________
Przydział Służbowy (Środowisko): __________________________________________________   
Funkcja (funkcje): _______________________________________________________________
Data urodzenia: ________________  Telefon, e-mail:  __________________________________
Adres: ________________________________________________________________________
Imię i nazwisko opiekuna: _________________________________________________________

* wpisać właściwe: Wędrowniczej, na stopień Harcerki Orlej/Harcerza Orlego, na stopień Harcerki/Harcerza Rzeczypospolitej

Zgodnie z art. 24 Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997r. (Dz. U. Nr 133 poz. 883) wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie powyższych danych osobowych w celach statutowych ZHP. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że mam prawo wglądu do ww. danych osobowych, w tym ich poprawiania.
Zawarte powyżej dane są przeznaczone wyłącznie na potrzeby ZHP i nie będą przetwarzane ani udostępniane do żadnych innych celów niż cele statutowe ZHP.	

	Oświadczam, że spełniam warunki otwarcia próby i zapoznałam/zapoznałem się z Regulaminem Pracy Kapituły Stopni Wędrowniczych Hufca ZHP Nadnarwiańskiego w Łomży.

_________________________	          		         _________________________
			   Podpis Opiekuna					               Podpis Kandydata
Plan próby:
L.p.	Zadania	Cele	Termin realizacji	
				
L.p.	Zadania	Cele	Termin realizacji	

Przewidywany termin zamknięcia próby: _____________________________________________

Zmiana zadań:
Nr	Na zadanie	Cele	Termin realizacji	

Decyzja Kapituły Stopni Wędrowniczych: _____________________________________________
______________________________________________________________________________

Łomża, dnia: ____________________	     Podpisy członków Kapituły:	   
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________