niedziela, 04 grudnia 2016 napisz DONOS@

MŁODE KOBIETY CHORE NA RAKA PIERSI



Rzadko poruszany temat odrębności diagnostyki i leczenia raka piersi u młodych kobiet porusza dr n. med. Barbara Radecka, zastępca ordynatora Oddziału Onkologii Klinicznej Opolskiego Centrum Onkologii.
Ośrodek, w którym pracuje, realizuje wszystkie standardowe technologie medyczne w leczeniu raka piersi zarówno w odniesieniu do leczenia miejscowego jak i systemowego. Placówka uczestniczy w wielu międzynarodowych badaniach klinicznych. Funkcjonuje tu także Poradnia Genetyczna. Leczenie raka piersi jest realizowane w oparciu o decyzje wielospecjalistycznego zespołu. Chore korzystają z rehabilitacji i wsparcia psychologa.

Ten niewielki szpital, spełniają kryteria pełnoprofilowego ośrodka, zapewnia chorym przyjazne warunki leczenia. Pacjentki nie są tu anonimowe. 
Co to znaczy "młode chore"?  Nie ma uniwersalnej granicy "młodego wieku", niemniej jednak dla potrzeb badań 
naukowych, a także praktyki klinicznej zdefiniowano 3 grupy wiekowe chorych: 

    młode kobiety, czyli wszystkie chore przed menopauzą do 35/40 roku życia, 

    starsze kobiety przed menopauzą, czyli w praktyce chore  w okresie okołomenopauzalnym, 

    starsze kobiety po menopauzie. 

Granica wiekowa dla młodych chorych jest różnie definiowana przez różnych badaczy, zawsze jednak chodzi tu o kobiety zdecydowanie przed menopauzą. Wyodrębnienie takich chorych jest uzasadnione klinicznie, bowiem rak piersi w tej grupie kobiet prezentuje pewne odmienności biologiczne i niejednokrotnie wymaga swoistego postępowania. 

Rak piersi w młodym wieku występuje rzadko. Ryzyko zachorowania na ten rodzaj nowotworu zwiększa się wraz z wiekiem. Najczęściej chorują kobiety w okresie pomiędzy 50 a 69 rokiem życia. Tylko 2-5 wszystkich raków piersi rozpoznaje się u kobiet do 40 roku życia. Ryzyko zachorowania na raka piersi w 3. dziesiątce życia kobiety wynosi 0,04 rocznie. W tej grupie kobiet znacznie częściej niż w całej populacji stwierdza się genetyczne podłoże choroby oraz rodzinne występowanie zachorowań . Leczenie młodych chorych ma również swoiste  uwarunkowania związane z macierzyństwem, czyli z potrzebą  zachowania płodności, możliwością utrzymania ciąży pomimo rozpoznania raka piersi, czy też zachowaniem zdolności  karmienia piersią. 
Należy jednak podkreślić, że wiele problemów dotyczących młodych chorych na raka piersi nie zostało dotąd poddanych ocenie w odpowiednio zaplanowanych badaniach  naukowych. W niektórych obszarach (zwłaszcza związanych z macierzyństwem) wiedzę czerpiemy z badań rektropsektywnych czy wręcz obserwacji klinicznych, co powoduje trudności  w zdefiniowaniu zaleceń diagnostycznych i terapeutycznych. 
Młode kobiety, u których podejrzewa się raka piersi powinny być diagnozowane przez zespoły lekarzy mających duże doświadczenie w rozpoznawaniu i leczeniu tej choroby. 
Nie ma danych wskazujących na korzyść z wykonywania regularnych badań obrazowych u kobiet przed 40 rokiem życia  (dotyczy to również kobiet, które poddały się zabiegom  powiększenia piersi). Badanie te są oczywiście wykonywane w tej grupie wiekowej w przypadku wskazań klinicznych. Przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych nie wpływa na możliwość wykonywania badań obrazowych. 
Najbardziej wartościowe techniki obrazowania w tej populacji to ultrasonografia oraz rezonans magnetyczny. Mammografia, która jest uważana za najlepsze badanie do wykrywania raka piersi jest podstawowym narzędziem badań przesiewowych w grupie chorych po 40 roku życia. U kobiet młodszych gęsta struktura piersi uniemożliwia prawidłową interpretację badania. W tej grupie mammografia ma mniejszą swoistość, co w badaniach przesiewowych mogłoby też powodować wzrost odsetka wyników fałszywie dodatnich, narażając kobiety na niepotrzebny stres. 
Obecność implantów wszczepionych podczas procedury powiększania piersi nie wpływa na ryzyko rozwoju raka, niemniej skuteczność mammografii jest mniejsza w tym przypadku, co może być przyczyną późniejszego rozpoznania raka piersi. Należy informować o tym kobiety planujące poddanie się zabiegom wszczepiania implantów. 
Samobadanie to najtańsza i najbardziej dostępna metoda diagnostyczna, trwa 5 minut, a może pomóc uratować życie. Powinno być wykonywane regularnie przez wszystkie kobiety po 20 roku życia. Dzięki zainteresowaniu mediów problematyką raka piersi popularność samobadania systematycznie wzrasta. Cieszą nas, onkologów akcje edukacyjne prowadzone wśród młodzieży. Mamy nadzieję, że rośnie pokolenie kobiet, dla których samobadanie będzie nawykiem. Należy zalecać młodym kobietom samobadanie piersi i regularne badanie kliniczne prowadzone przez lekarza. Te metody nadal wykrywają 1/3 nowotworów złośliwych gruczołu piersiowego w całej populacji! 
Natomiast w grupie kobiet do 35 roku życia (nie są one poddawane żadnym badaniom przesiewowym) w 80, przy czym średnia wielkość guza to 2 cm. 
Mimo względnie niewielkiego ryzyka rozwoju raka piersi u kobiet przed 40 rokiem życia, każda stwierdzona w badaniu  palpacyjnym nieprawidłowość wymaga starannej diagnostyki zgodnie z zasadą "potrójnego rozpoznania", tzn. że po badaniu przedmiotowym przeprowadzonym przez lekarza należy wykonać stosowne badanie obrazowe, a następnie zweryfikować zmianę w badaniu cyto- lub histopatologiczym, a więc pobrać ze zmiany  materiał w drodze biopsji i poddać go ocenie mikroskopowej. Pozwala to na potwierdzenie 95 rozpoznań. 
Jednym z celów takiego postępowania jest uniknięcie  wycinania zmian niezłośliwych. Rak piersi u młodych kobiet prezentuje szereg odmienności biologicznych. W tej grupie  wiekowej znacznie częściej niż w ogólnej populacji spotykamy  mutacje genów: BRCAl,  BRCA2,  TP53. W ogólnej populacji rak związany w tymi uszkodzeniami genowymi występuję  u ok. 5-10 chorych, w grupie chorych w 3. dekadzie życia u co trzeciej. Częściej występuje niski stopnień histologicznego zróżnicowania, a tym samym wyższy stopień złośliwości. Częściej obecne są przerzuty do pachowych węzłów chłonnych,  naciekanie naczyń krwionośnych i chłonnych, a także niekorzystne markery biologiczne jak wysoka ekspresja  Ki67 oraz białka p53, czy potrójnie ujemny podtyp; rzadziej natomiast spotykamy obecność receptorów estrogenowych. 
Leczenie młodych chorych na raka piersi nie powinno się różnić od leczenia innych chorych - powinno być zapla- nowane i przeprowadzone w ramach wielospecjalistycznego zespołu. Z uwagi na szczególnie duże znaczenie estetycznego efektu leczenia młodych kobiet należy rozważyć między innymi możliwości leczenia oszczędzającego z wykorzystaniem technik onkoplastycznych (mastektomię z oszczędzeniem skóry, mastektomię z oszczędzeniem kompleksu otoczkabrodawka, jednoczesną rekonstrukcję piersi itp.). 
Radioterapia młodych chorych na raka piersi opiera się na tych samych zasadach, jakie obowiązują u pozostałych chorych (zarówno w obrębie piersi, jak i dołu pachowego). Brak dowodów naukowych, aby młodym chorym proponować bardziej agresywne schematy leczenia systemowego niż chorym w innych grupach wiekowych. Niemniej jednak młode chore nigdy w zasadzie nie należą do grupy małego ryzyka, dlatego zawsze powinny zostać poddane co najmniej hormonoterapii. 
Decyzja o wyborze sposobu leczenia systemowego młodych chorych na raka piersi powinna się opierać - podobnie jak w innych grupach wiekowych - na ocenie cech biologicznych  nowotworu, stopnia zaawansowania choroby oraz chorób współistniejących. 
Opieka paliatywna nad młodymi chorymi na raka piersi niesie szczególne wyzwania z uwagi na sytuację rodzinną - kobiety w tym wieku zazwyczaj mają małe dzieci, wieloprofilowego wsparcia wymaga więc cała rodzina. Leczenie onkologiczne wywołuje szereg objawów niepożądanych, a u młodych chorych spotykamy szczególne sytuacje kliniczne związane z macierzyństwem czy przedwczesną menopauzą. 
Trzeba pamiętać, że często młode chore pozostają płodne w trakcie chemioterapii, pomimo nieregularności lub zatrzymania cyklu miesięcznego. Dlatego należy im zalecić stosowanie odpowiedniej, niehormonalnej antykoncepcji w trakcie trwania leczenia (np. środki mechaniczne). Nie należy stosować środków antykoncepcyjnych opartych na estrogenie i progestagenie (zwłaszcza u chorych na hormonozależnego raka piersi). Objawy menopauzy wywołanej chemioterapią można łagodzić stosując preparaty farmakologiczne, jednak należy zwrócić uwagę na możliwość oddziaływań pomiędzy lekami. 
U młodych kobiet, u których wskutek leczenia przeciwnowotworowego doszło do indukcji ( wzbudzenia) meno- pauzy, trzeba zalecić okresowe kontrolowanie gęstości kości, regularną aktywność fizyczną odpowiednie żywienie oraz  - w uzasadnionych przypadkach - preparaty wapnia i witaminy D. Niezwykle ważne są zagadnienia związane z ostrzeganiem przez chore własnej seksualności i kobiecości, aktywności płciowej oraz psychologicznej więzi z partnerem. W każdym z tych obszarów dostępne są efektywne sposoby interwencji (refundowane zabiegi rekonstrukcji czy protezowanie piersi, środki nawilżające pochwę, opieka psychologiczna). 
Identyfikacja problemów i wdrożenie odpowiedniego postępowania na jak najwcześniejszym etapie leczenia pozwala na utrzymanie dobrej jakości życia w omawianym  zakresie. Zachowanie płodności pomimo leczenia raka piersi to problem, który należy omówić z chorą (i jej partnerem) jeszcze przed rozpoczęciem leczenia. Nie wprowadzono dobrych jednoznacznych standardów postępowania w celu zachowania płodności, co niesie możliwość zagrożeń dla młodych chorych pragnących poddać się takim procedurom. 
Uznaną techniką zachowania płodności jest krioprezerwacja oocytów ( prezerwacja  ludzkich oorytów to szybko rozwijająca się, przełomowa  technologia, w której jajeczaka kobiece (ooryty) są estrabowane, zamrażane i przechowywane. Kiedy kobieta gotowa jest na zajściw w ciąże  jajeczka mogą być odmrażane, zapładniane w macicy jako embriony ), aczkolwiek nie opracowano dotąd właściwego sposobu niezbędnej do tego stymulacji jajników. Alternatywny sposób polega na pobraniu i krioprezerwacji ( zamrażaniu )  fragmentu jajnika; zabezpieczone tkanki można po leczeniu przeciwnowotworowym ponownie wszczepić do jajnika. Jest to jednak metoda eksperymentalna. 
Leczenie raka piersi kobiet w ciąży jest zagadnieniem skomplikowanym, aczkolwiek zasady ostępowania powinny być możliwie zbliżone do reguł leczenia chorych nieciężarnych. W ciąży można bezpiecznie wykonać operację  - zarówno mastektornię, jak i leczenie oszczędzające, a także zastosować wiele schematów chemioterapii. Rozwiązanie należy zaplanować tak, aby od ostatniego cyklu chemioterapii upłynęło 2 do 3 tygodni. 
W ciąży nie wolno natomiast stosować hormonoterapii, trastuzumabu i radioterapii - leczenie to należy opóźnić do rozwiązania. Chore rozważające ciążę po zakończeniu leczenia raka piersi należy poinformować o możliwości wystąpienia nawrotu choroby nawet po kilku czy kilkunastu latach. Nie ma danych na temat optymalnego czasu do zajścia w ciążę po leczeniu, niemniej większość specjalistów zaleca 2 letni okres od rozpoznania choroby (zwłaszcza u chorych obarczonych większym ryzykiem nawrotu) oraz około 6 miesięcy od zakończenia chemioterapii. 
Przebyte uprzednio leczenie z powodu raka piersi nie zwiększa ryzyka wystąpienia wad rozwojowych, natomiast zwraca się uwagę na większe ryzyko porodów przedwczesnych oraz małej wagi urodzeniowej. W związku z tym konieczne są dokładne kontrole ginekologiczne przez cały czas trwania ciąży. 


Amazonki  nr 24 - gazeta  Stowarzyszenia Amazonki Warszawa  Centrum



Helena Putkowska
śr, 07 października 2015 19:19

 
 
4lomza.pl Regionalny Portal Copyright © Speed s.c. 2005r - 4too v.1.0